發(fā)展歷史

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臨床應(yīng)用

內(nèi)鏡下 ULBD 技術(shù)治療腰椎管狹窄癥

    內(nèi)鏡下ULBD技術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式治療腰椎管狹窄癥有許多優(yōu)勢(shì)，如具有創(chuàng)傷小、圍術(shù)期短、出血量少及術(shù)后康復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)。但是，對(duì)于選擇哪種內(nèi)鏡技術(shù)，不同的研究學(xué)者有著不同的意見。

    顯微內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)(microendoscopic discectomy, MED)結(jié)合 ULBD 技術(shù)較早于其他內(nèi)鏡技術(shù)出現(xiàn)于臨床研究中，Asgarzadie 等對(duì) 48 例行顯微內(nèi)鏡下 ULBD 技術(shù)的腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行術(shù)后4年隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 80%的患者行走距離增加，88%的患者癥狀較術(shù)前明顯改善。相較于顯微鏡下 ULBD 技術(shù)，該技術(shù)減少了對(duì)椎旁肌的牽拉以及脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，直接通過(guò)擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擠開椎旁組織，更好保證了脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，也可以直接通過(guò)改變工作通道的外展角度來(lái)顯示對(duì)側(cè)神經(jīng)根，而顯微鏡則需要間接通過(guò)調(diào)整手術(shù)床的角度來(lái)暴露對(duì)側(cè)區(qū)域。

    隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，Chen等在脊柱內(nèi)鏡下行 ULBD 技術(shù)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡組的失血量、鎮(zhèn)痛藥使用量、住院時(shí)間及早期活動(dòng)時(shí)間較顯微內(nèi)鏡組明顯減少，且所有時(shí)間段 VAS 評(píng)分均顯著降低有良好的改良率。伍搏宇等將經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合 ULBD 技術(shù)，取得良好的患者滿意度，與傳統(tǒng)顯微鏡或顯微內(nèi)鏡技術(shù)相比，內(nèi)鏡技術(shù)通過(guò)持續(xù)的0.9%氯化鈉溶液灌注可以獲得良好的手術(shù)視野，同時(shí)還具有清理炎癥物質(zhì)、減少術(shù)中出血及硬脊膜的損傷的優(yōu)點(diǎn)。但是，經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡技術(shù)中光源、沖洗0.9%氯化鈉溶液、可視化探頭和鏡下操作通道集中于單一通道，限制了手術(shù)器械的種類，也使得手術(shù)視野缺損，影響術(shù)者手術(shù)操作范圍。

    因此，近年來(lái)許多學(xué)者提出經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡技術(shù)下行 ULBD 技術(shù)，Pranata 等將經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡和顯微鏡下行 ULBD 術(shù)進(jìn)行對(duì)比，二者臨床療效雖無(wú)明顯差異，但雙通道內(nèi)鏡組具有更清晰的視野，且術(shù)中僅傾斜通道就足以暴露對(duì)側(cè)神經(jīng)根、黃韌帶和椎弓根進(jìn)行減壓，在住院、下地活動(dòng)和鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間等方面也更有優(yōu)勢(shì)。Heo 等對(duì)顯微內(nèi)鏡、經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡及雙通道內(nèi)鏡下行 ULBD 技術(shù)進(jìn)行組間對(duì)比，發(fā)現(xiàn)相較于顯微內(nèi)鏡組，內(nèi)鏡組對(duì)肌肉、韌帶及小關(guān)節(jié)的損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后疼痛 VAS 評(píng)分更低，其中雙通道內(nèi)鏡組減壓范圍更加充分，穩(wěn)定性更高。Hua 等通過(guò)對(duì)比，證實(shí)了單通道和雙通道脊柱內(nèi)鏡下 ULBD技術(shù)都是安全有效的手術(shù)方式，但雙通道組對(duì)于椎管減壓范圍更大。胡宇童等比較經(jīng)皮單側(cè)雙通道與單通道內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥的臨床療效，2組均能獲得良好的短期療效，但單通道組術(shù)后早期疼痛緩解較雙通道組明顯，但雙通道組能夠更好地保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在影像學(xué)上減壓效果更佳。術(shù)后影像學(xué)結(jié)果中，椎管橫截面積較術(shù)前明顯增大，術(shù)中小關(guān)節(jié)切除、減壓效果方面也取得了滿意的效果。此外，內(nèi)鏡下行ULBD術(shù)還可以對(duì)多節(jié)段腰椎椎管狹窄進(jìn)行雙側(cè)充分減壓，在減少手術(shù)侵人性和組織破壞的同時(shí)，可以達(dá)到與單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者相同的臨床療效。

    但直到現(xiàn)在，許多學(xué)者對(duì)于退行性腰椎管狹窄癥的患者在手術(shù)減壓的同時(shí)是否應(yīng)該繼續(xù)考慮融合還存在很多爭(zhēng)議。Yoshikane 等通過(guò)腰椎內(nèi)鏡下單側(cè)入路椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)(Lumbar endoscopic unilateral laminotomy bilateral decompression, LE-ULBD)治療伴或不伴退行性腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥的患者，提出LE-ULBD 可用于治療術(shù)前不伴有不穩(wěn)定和I度滑脫的腰椎管狹窄癥的患者，且與不伴有腰椎滑脫癥的患者臨床療效相同。F?rsth 等也有研究表明，對(duì)于不伴有退行性腰椎滑脫或者畸形的單節(jié)段腰椎管狹窄癥的患者，內(nèi)鏡下減壓融合手術(shù)并不比內(nèi)鏡下單純減壓術(shù)有更好的臨床效果，與單純減壓相比還會(huì)極大增加手術(shù)費(fèi)用和住院時(shí)間。所以，對(duì)于不伴有退行性腰椎滑脫癥的患者，可以在良好的內(nèi)鏡視野下行 ULBD 技術(shù)，減少對(duì)椎旁肌結(jié)構(gòu)的損傷，且術(shù)中無(wú)需植入融合器進(jìn)行椎體間融合，只需單純減壓即可保證側(cè)隱窩和椎間孔充分減壓，最大限度地減少軟組織損傷。

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    綜上，經(jīng)皮單通道或雙通道內(nèi)鏡和顯微內(nèi)鏡3種脊柱內(nèi)鏡下行 ULBD 技術(shù)，對(duì)于治療不伴有退行性腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥的患者都具有相似的臨床療效，術(shù)中無(wú)需行椎間融合手術(shù)，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，可最大限度減少手術(shù)切口以及術(shù)中軟組織的損傷程度，保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性及完整性，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，手術(shù)及麻醉時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快、下地時(shí)間早、并發(fā)癥少、患者滿意程度高等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也可以拓展手術(shù)適應(yīng)證，有良好的應(yīng)用前景。但經(jīng)皮單通道或雙通道內(nèi)鏡與顯微內(nèi)鏡相比，前二者具有侵入管道直徑更小、手術(shù)操作更簡(jiǎn)捷、術(shù)中視野更清晰、術(shù)后疼痛恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)，是一種更加微創(chuàng)的選擇。而經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡相比于單通道內(nèi)鏡，廣泛的手術(shù)視野和操作空間又是前者的一大優(yōu)勢(shì)，同時(shí)手術(shù)器械的種類和使用也不再受到通道的限制，可以更加高效進(jìn)行雙側(cè)減壓，達(dá)到充分減壓的效果。但是，經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡對(duì)骨性結(jié)構(gòu)及軟組織破壞更小，減壓范圍也相較于雙通道內(nèi)鏡更小所以增大了脊柱的穩(wěn)定性及完整性，減少二次手術(shù)的可能性。因此，不同內(nèi)鏡技術(shù)有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)綜合考慮患者癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、疾病嚴(yán)重程度、外科醫(yī)生技術(shù)偏好等多方面因素，制定合理的手術(shù)方案。

內(nèi)鏡下 ULBD 技術(shù)治療腰椎滑脫癥

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    上述研究表明，內(nèi)鏡下行 ULBD 技術(shù)聯(lián)合椎間融合手術(shù)是一種可行有效的手術(shù)方式，患者滿意度高，可供外科醫(yī)生選擇。

    目前 ULBD 技術(shù)在治療腰椎管狹窄癥方面已經(jīng)非常成熟，并且微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放全椎板切開減壓手術(shù)，但此術(shù)式運(yùn)用于治療頸椎病的研究報(bào)道筆者所見還較少，相較于腰椎，這可能與頸椎間隙太狹窄有關(guān)，使手術(shù)操作空間有限，容易在術(shù)中干擾或破壞頸椎神經(jīng)。Minamide 等將顯微內(nèi)鏡聯(lián)合 ULBD 技術(shù)應(yīng)用于頸椎病中，通過(guò)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者頸椎前凸角較術(shù)前明顯增加，也降低了頸椎術(shù)后后凸畸形的概率。Hermandez 等運(yùn)用顯微鏡將 ULBD 技術(shù)應(yīng)用于頸椎中，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，患者術(shù)后 VAS、ODI及 mJOA 評(píng)分均有顯著改善，且沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥。

    然而，目前尚未查閱到將 ULBD 技術(shù)與傳統(tǒng)頸椎手術(shù)直接進(jìn)行療效對(duì)比的研究報(bào)道，但這也為脊柱外科醫(yī)生開闊了思路，也為日后廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

    ULBD 技術(shù)也逐漸開始用于治療胸椎疾病中，Kim 等在 2009年首次提出行 ULBD 術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化的患者，術(shù)后 JOA 評(píng)分及硬膜囊的橫斷面積較術(shù)前均有明顯提高，且該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)中無(wú)輸血等優(yōu)點(diǎn)，在術(shù)后隨訪中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定現(xiàn)象以及術(shù)后并發(fā)癥的患者。2022年，Kim 等開展了一種單切口胸腔鏡下單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化的患者，且術(shù)后并發(fā)癥、VAS 及JOA 評(píng)分明顯優(yōu)于開放手術(shù)組。

    ULBD 技術(shù)對(duì)于胸椎黃韌帶骨化的患者也是一種安全有效的非融合技術(shù)，可以對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行充分的減壓，但是目前仍然需要經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步探索。